Formular medical – Ambulanță rutieră

Completați câmpurile de mai jos conform formularului medical. Câmpurile cu * sunt obligatorii.

Timp mediu de răspuns: <2 ore în timpul zilei, <6 ore pe timpul nopții.

INFORMAȚII SOLICITARE

Solicitant

Telefon contact *

Email *

Nume pacient

Titlu

Naționalitate

Data nașterii

Vârstă

Sex

SPITAL PRELUARE

Spital

Țară

Oraș

Secția

Salon

Etaj

Doctor

Telefon contact *

SPITAL PREDARE

Spital

Țară

Oraș

Secția

Salon

Etaj

Doctor

Telefon contact *

INFORMAȚII MEDICALE

Diagnostic principal

Data evenimentului (internării)

Scurt istoric

Conștient

Comă

GSC scor

Greutate (Kg)

Înălțime (Cm)

Mobilitate

Nutriție

Hemoglobină (g/dl)

Trombocite (/μl)

Gaze arteriale

Deficit baze

Alte analize importante

Respiră spontan

Oxigen

Tensiune arterială

Frecvență (/min)

Puls (/min)

Cateter

TRAUMĂ

INFECȚII

Tratamente

Tratament IV

Tratament oral